Fecha:Nombre del paciente:Fecha de nacimiento: Email:
    Sexo:Estado Civil((Marque uno opción))
    Teléfono(1): Teléfono(2):
    Domicilio:
    Médico que lo derivó:
    Médico do cabecera:
    ¿Cuál es su idioma materno?:
    Persona(s) con acceso a sus registros médicos:
    ¿Ha firmado un Poder notarial de duración indefinida, una Directiva para médicos y/o un Testamento en vida? No
    ¿Desea recibir información sobre estos documentos? No
    Si ha firmado alguno de estos documentos legales, informe al enfermo acerca de sus decisiones
    Y traiga una copia a su cita.

    ¿Despone de transporte diario?: No
    Actualmente estoy: Trabajando:NoHorario de trabajo:Tiempo completoTiempo parcialEnfermedadRetiradoDiscapacitado
    ¿Qué tipo de trabajo realiza o ha realizado?
    ¿Consume/Utiliza alguno de los siguientes productos? (Marque todas las casillas que correspondan)
    Alcohol:No¿Que tipo?¿Que cantidad?Frecuencia?Si ha dejado de hacerlo, ¿cuándo?
    Tobaco:YesNo¿Que tipo?¿Que cantidad?Frecuencia?Si ha dejado de hacerlo, ¿cuándo?
    Cafeína:YesNo¿Que tipo?¿Que cantidad?Frecuencia?Si ha dejado de hacerlo, ¿cuándo?
    Recreativas
    Drogas:YesNo¿Que tipo?¿Que cantidad?Frecuencia?Si ha dejado de hacerlo, ¿cuándo?

    How much time do you spend exercising each week?What type of exercise?
    ¿Necesita alguno do los siguientes elementos?(Marque todas que correspondan) :
    Otros:
    ¿Se hace autoexámenes mensuales? (Maque todas que correspondan) Cáncer de piel:
    Mujer:Senos ¿Alguna vez le enseñaron debidamente cómo hacerse el autoexamen de senos?
    Hombre: Testículos ¿Alguna vez le enseñaron debidamente cómo hacerse el autoexamen de testículos?
    ¿Es diabético?: Si lo es, ¿qué tipo:
    Si los es, ¿cómo controla la enfermedad:
    ¿Es claustrofóbico(Tiene temor de estar encerrado o en espacios estrechos)?:Sí lo es, ¿cómo lo controla?:
    Antecedentes reproductivos:
    Mujer:Cantidad de embarazos:Cantidad de hijos:Edad en el primer embarazo:
    ¿Amamantó:Sí lo hizo, ¿cuánto tiempo(Aproximadamente):
    Edad del primer período:Edad del la menopausia:Edad del último período:
    Histerectomia:Ovarios intactos:Si no, explique:
    Uso de hormonas:Deseo sexual:Método anticonceptivo:
    Hombre:Impotencia (Disfunción eréctil)Deseo sexual:
    Según lo que usted entiende, ¿por qué se lo está viendo:
    Antecedentes adicionales de afecciones mécas

    (Sí necesita más espacio, copie esta página)

    Diagnóstico/AfecciónNombre del médicoNumero del Médico#Fecha en que occurrió
    Cirugia/Lesión/HospitalizaciónNombre de médico/HospitalNumero del Médico#Fecha en que occurrió
    Enumere los nombres de los hospitales or clinicas en los que se le hicieron radografías los últimos seis meses:

    Mantenimiento preventivo de la salud
    (Escriba las fechas de cada uno o responda “ninguno”)

    Mujer:
    Ultima mamografía:Ultima densitometria ósea:
    Ultimo Papanicolaou:Ultima vacuna contra la neumonía:
    Ultima colonoscopía:
    Hombre:
    Ultima colonoscopía:Ultimo estudio de PSA:
    Ultimo examen de próstata:Ultima vacuna contra la neumonia:

    ¿Existen antecedentes familiares de cáncer, trastornos sanguineos, enfermedad cardiovascular u otros problemas médicos?

    FamiliarEstado vitalProblema médicoFamiliarEstado vitalProblema médico
    MadreViveFallecióAbuela(P)ViveFalleció
    PadreViveFallecióAbuelo(P)ViveFalleció
    HijosViveFallecióTia(s)ViveFalleció
    Hermano(s)ViveFallecióTio(s)ViveFalleció
    Hermana(s)ViveFallecióPrimo(s)ViveFalleció
    Abuela(M)ViveFallecióOtros:ViveFalleció
    Abuelo(M)ViveFallecióOtros:ViveFalleció

    Firma del paciente:[signature PatientSignature]

    Fecha:

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