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Fecha:Nombre del paciente:Fecha de nacimiento: Email: Sexo:MaleFemaleEstado Civil((Marque uno opción))CasadoSolteroDivorciadoViudoOtro Teléfono(1): Teléfono(2): Domicilio: Médico que lo derivó: Médico do cabecera: ¿Cuál es su idioma materno?: Persona(s) con acceso a sus registros médicos: ¿Ha firmado un Poder notarial de duración indefinida, una Directiva para médicos y/o un Testamento en vida? SíNo ¿Desea recibir información sobre estos documentos? SíNo Si ha firmado alguno de estos documentos legales, informe al enfermo acerca de sus decisiones Y traiga una copia a su cita. ¿Despone de transporte diario?: SíNo Actualmente estoy: Trabajando:SíNoHorario de trabajo:Tiempo completoTiempo parcialEnfermedadRetiradoDiscapacitado ¿Qué tipo de trabajo realiza o ha realizado? ¿Consume/Utiliza alguno de los siguientes productos? (Marque todas las casillas que correspondan) Alcohol:SíNo¿Que tipo?¿Que cantidad?Frecuencia?Si ha dejado de hacerlo, ¿cuándo? Tobaco:YesNo¿Que tipo?¿Que cantidad?Frecuencia?Si ha dejado de hacerlo, ¿cuándo? Cafeína:YesNo¿Que tipo?¿Que cantidad?Frecuencia?Si ha dejado de hacerlo, ¿cuándo? Recreativas Drogas:YesNo¿Que tipo?¿Que cantidad?Frecuencia?Si ha dejado de hacerlo, ¿cuándo?
How much time do you spend exercising each week?What type of exercise? ¿Necesita alguno do los siguientes elementos?(Marque todas que correspondan) :BastónAndadorSilla de reudasOxígeno Otros: ¿Se hace autoexámenes mensuales? (Maque todas que correspondan) Cáncer de piel:PielLunaresOtros Mujer:Senos SíNo¿Alguna vez le enseñaron debidamente cómo hacerse el autoexamen de senos? SíNo Hombre: Testículos SíNo¿Alguna vez le enseñaron debidamente cómo hacerse el autoexamen de testículos?SíNo ¿Es diabético?: SíNoSi lo es, ¿qué tipo: Si los es, ¿cómo controla la enfermedad:DietaMedicamentos oralesInsulinaOtro ¿Es claustrofóbico(Tiene temor de estar encerrado o en espacios estrechos)?:SíNoSí lo es, ¿cómo lo controla?: Antecedentes reproductivos: Mujer:Cantidad de embarazos:Cantidad de hijos:Edad en el primer embarazo: ¿Amamantó:SíNoSí lo hizo, ¿cuánto tiempo(Aproximadamente): Edad del primer período:Edad del la menopausia:Edad del último período: Histerectomia:SíNoOvarios intactos:SíNoSi no, explique: Uso de hormonas:SíNoDeseo sexual:SíNoMétodo anticonceptivo: Hombre:Impotencia (Disfunción eréctil)SíNoDeseo sexual:SíNo Según lo que usted entiende, ¿por qué se lo está viendo: Antecedentes adicionales de afecciones mécas
(Sí necesita más espacio, copie esta página)
Mantenimiento preventivo de la salud (Escriba las fechas de cada uno o responda “ninguno”)
¿Existen antecedentes familiares de cáncer, trastornos sanguineos, enfermedad cardiovascular u otros problemas médicos?
Firma del paciente:[signature PatientSignature]