NEW PATIENT PACKET SPANISH

Fecha:Nombre del paciente:Fecha de nacimiento: Email:
Sexo:MaleFemaleEstado Civil((Marque uno opción))CasadoSolteroDivorciadoViudoOtro
Teléfono(1): Teléfono(2):
Domicilio:
Médico que lo derivó:
Médico do cabecera:
¿Cuál es su idioma materno?:
Persona(s) con acceso a sus registros médicos:
¿Ha firmado un Poder notarial de duración indefinida, una Directiva para médicos y/o un Testamento en vida? SíNo
¿Desea recibir información sobre estos documentos? SíNo
Si ha firmado alguno de estos documentos legales, informe al enfermo acerca de sus decisiones
Y traiga una copia a su cita.
¿Despone de transporte diario?: SíNo
Actualmente estoy: Trabajando:SíNoHorario de trabajo:Tiempo completoTiempo parcialEnfermedadRetiradoDiscapacitado
¿Qué tipo de trabajo realiza o ha realizado?
¿Consume/Utiliza alguno de los siguientes productos? (Marque todas las casillas que correspondan)
Alcohol:SíNo¿Que tipo?¿Que cantidad?Frecuencia?Si ha dejado de hacerlo, ¿cuándo?
Tobaco:YesNo¿Que tipo?¿Que cantidad?Frecuencia?Si ha dejado de hacerlo, ¿cuándo?
Cafeína:YesNo¿Que tipo?¿Que cantidad?Frecuencia?Si ha dejado de hacerlo, ¿cuándo?
Recreativas
Drogas:YesNo¿Que tipo?¿Que cantidad?Frecuencia?Si ha dejado de hacerlo, ¿cuándo?

How much time do you spend exercising each week?What type of exercise?
¿Necesita alguno do los siguientes elementos?(Marque todas que correspondan) :BastónAndadorSilla de reudasOxígeno
Otros:
¿Se hace autoexámenes mensuales? (Maque todas que correspondan) Cáncer de piel:PielLunaresOtros
Mujer:Senos SíNo¿Alguna vez le enseñaron debidamente cómo hacerse el autoexamen de senos? SíNo
Hombre: Testículos SíNo¿Alguna vez le enseñaron debidamente cómo hacerse el autoexamen de testículos?SíNo
¿Es diabético?: SíNoSi lo es, ¿qué tipo:
Si los es, ¿cómo controla la enfermedad:DietaMedicamentos oralesInsulinaOtro
¿Es claustrofóbico(Tiene temor de estar encerrado o en espacios estrechos)?:SíNoSí lo es, ¿cómo lo controla?:
Antecedentes reproductivos:
Mujer:Cantidad de embarazos:Cantidad de hijos:Edad en el primer embarazo:
¿Amamantó:SíNoSí lo hizo, ¿cuánto tiempo(Aproximadamente):
Edad del primer período:Edad del la menopausia:Edad del último período:
Histerectomia:SíNoOvarios intactos:SíNoSi no, explique:
Uso de hormonas:SíNoDeseo sexual:SíNoMétodo anticonceptivo:
Hombre:Impotencia (Disfunción eréctil)SíNoDeseo sexual:SíNo
Según lo que usted entiende, ¿por qué se lo está viendo:
Antecedentes adicionales de afecciones mécas

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