Fecha:Nombre del paciente:Fecha de nacimiento: Email:
    Sexo:Estado Civil((Marque uno opción))
    Teléfono(1): Teléfono(2):
    Domicilio:
    Médico que lo derivó:
    Médico do cabecera:
    ¿Cuál es su idioma materno?:
    Persona(s) con acceso a sus registros médicos:
    ¿Ha firmado un Poder notarial de duración indefinida, una Directiva para médicos y/o un Testamento en vida? No
    ¿Desea recibir información sobre estos documentos? No
    Si ha firmado alguno de estos documentos legales, informe al enfermo acerca de sus decisiones
    Y traiga una copia a su cita.

    ¿Despone de transporte diario?: No
    Actualmente estoy: Trabajando:NoHorario de trabajo:Tiempo completoTiempo parcialEnfermedadRetiradoDiscapacitado
    ¿Qué tipo de trabajo realiza o ha realizado?
    ¿Consume/Utiliza alguno de los siguientes productos? (Marque todas las casillas que correspondan)
    Alcohol:No¿Que tipo?¿Que cantidad?Frecuencia?Si ha dejado de hacerlo, ¿cuándo?
    Tobaco:YesNo¿Que tipo?¿Que cantidad?Frecuencia?Si ha dejado de hacerlo, ¿cuándo?
    Cafeína:YesNo¿Que tipo?¿Que cantidad?Frecuencia?Si ha dejado de hacerlo, ¿cuándo?
    Recreativas
    Drogas:YesNo¿Que tipo?¿Que cantidad?Frecuencia?Si ha dejado de hacerlo, ¿cuándo?

    How much time do you spend exercising each week?What type of exercise?
    ¿Necesita alguno do los siguientes elementos?(Marque todas que correspondan) :
    Otros:
    ¿Se hace autoexámenes mensuales? (Maque todas que correspondan) Cáncer de piel:
    Mujer:Senos ¿Alguna vez le enseñaron debidamente cómo hacerse el autoexamen de senos?
    Hombre: Testículos ¿Alguna vez le enseñaron debidamente cómo hacerse el autoexamen de testículos?
    ¿Es diabético?: Si lo es, ¿qué tipo:
    Si los es, ¿cómo controla la enfermedad:
    ¿Es claustrofóbico(Tiene temor de estar encerrado o en espacios estrechos)?:Sí lo es, ¿cómo lo controla?:
    Antecedentes reproductivos:
    Mujer:Cantidad de embarazos:Cantidad de hijos:Edad en el primer embarazo:
    ¿Amamantó:Sí lo hizo, ¿cuánto tiempo(Aproximadamente):
    Edad del primer período:Edad del la menopausia:Edad del último período:
    Histerectomia:Ovarios intactos:Si no, explique:
    Uso de hormonas:Deseo sexual:Método anticonceptivo:
    Hombre:Impotencia (Disfunción eréctil)Deseo sexual:
    Según lo que usted entiende, ¿por qué se lo está viendo:
    Antecedentes adicionales de afecciones mécas

    (Sí necesita más espacio, copie esta página)

    Diagnóstico/Afección

    Nombre del médico

    Numero del Médico#

    Fecha en que occurrió

    Cirugia/Lesión/Hospitalización

    Nombre de médico/Hospital

    Numero del Médico#

    Fecha en que occurrió


    Enumere los nombres de los hospitales or clinicas en los que se le hicieron radografías los últimos seis meses:

    Mantenimiento preventivo de la salud
    (Escriba las fechas de cada uno o responda “ninguno”)

    Mujer:

    Ultima mamografía:Ultima densitometria ósea:
    Ultimo Papanicolaou:Ultima vacuna contra la neumonía:
    Ultima colonoscopía:

    Hombre:

    Ultima colonoscopía:Ultimo estudio de PSA:
    Ultimo examen de próstata:Ultima vacuna contra la neumonia:

    ¿Existen antecedentes familiares de cáncer, trastornos sanguineos, enfermedad cardiovascular u otros problemas médicos?

    Familiar

    Estado vital

    Problema médico

    Familiar

    Estado vital

    Problema médico

    Madre

    ViveFalleció

    Abuela(P)

    ViveFalleció

    Padre

    ViveFalleció

    Abuelo(P)

    ViveFalleció

    Hijos

    ViveFalleció

    Tia(s)

    ViveFalleció

    Hermano(s)

    ViveFalleció

    Tio(s)

    ViveFalleció

    Hermana(s)

    ViveFalleció

    Primo(s)

    ViveFalleció

    Abuela(M)

    ViveFalleció

    Otros:

    ViveFalleció

    Abuelo(M)

    ViveFalleció

    Otros:

    ViveFalleció

    Firma del paciente:[signature PatientSignature]

    Fecha:

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