Enumere los nombres de los hospitales or clinicas en los que se le hicieron radografías los últimos seis meses:
Mantenimiento preventivo de la salud
(Escriba las fechas de cada uno o responda “ninguno”)
¿Existen antecedentes familiares de cáncer, trastornos sanguineos, enfermedad cardiovascular u otros problemas médicos?
Firma del paciente:[signature PatientSignature]